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비급여항목(급여인정 기준외 항목)

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번호 분류 중분류 명칭 코드 구분 비용 최저비용 최고비용 치료재료대 약제비 특이사항
396 행위
이송처치료일반구급차기본요금(10km이내)
AY100 30,000 0 0 21.04.01
395 행위
이송처치료일반구급차10km초과시(1km당800원추가)
AY101 1,000 0 0 21.04.01
394 행위
이송처치료일반구급차(응급구조사,의사,간호사동승시
AY102 15,000 0 0 21.04.01
393 행위
이송처치료특수구급차기본요금(10km이내)
AY200 75,000 0 0 21.04.01
392 행위
이송처치료특수구급차10km초과시(1km당1000원추가)
AY201 1,300 0 0 21.04.01
391 행위
환의(상의 or 하의)-원무
X4746 20,000 0 0 21.04.01
390 행위
환의(상의 + 하의)-원무
X4747 30,000 0 0 21.04.01
389 행위
시트-원무
XC0161 20,000 0 0 21.04.01
388 행위
보호자식권
AQL301B 3,000 0 0 21.04.01
387 치료재료 창상봉합용 액상접착제
HISTOACRYL 1050060
BB3001BP 히스터아크릴 (메스메디칼)비급여G 130,000 0 0 21.04.01
386 치료재료 창상봉합용 액상접착제
SURGISEAL TOPICAL SKIN ADHESIVE
BB3005QB Surgiseal 0.35ml (태영메디칼)비급여G 80,000 0 0 21.04.01
385 치료재료 인체조직유래 2차 가공뼈
ALLOMATRIX (에스엠메디)
BC0101KV ALLOMATRIX (에스엠메디) 비급여G/골대체 594,000 0 0 21.04.01
384 치료재료 인체조직유래 2차 가공뼈
DEMIOS 2.5cc (환메디)
BC0101KJ 2,400,000 0 0 21.04.01
383 치료재료 인체조직유래 2차 가공뼈
DEMIOS 2.5cc (엠피케어텍)
BC0101KJ 1,170,000 0 0 21.04.01
382 치료재료 인체조직유래 2차 가공뼈
DEMIOS 1ml(에스엠메디)/골대체
BC0101KJ 750,000 0 0 21.04.01
381 치료재료 인체조직유래 2차 가공뼈
INOSS DBM(지엔) 비급여G/골대체
BC0101OT 750,000 0 0 22.04.20
380 치료재료 인체조직유래 2차 가공뼈
RAFUGEN DBM GEL PRO(아시아) 비급여G/골대체
BC0103BU 750,000 0 0 23.05.30
379 치료재료 인체조직유래 2차 가공뼈
ANYPLUS INSERT CERVI 경추용 (가공뼈cage)(비급여G)
BC0104ED XH6527A 1,820,000 0 0 21.04.01
378 치료재료 인체조직유래 2차 가공뼈
XGEN GRAFT
BC0105ED XGEN GRAFT-전규격 (지에스) 3cc 1,320,000 0 0 21.04.01
377 치료재료 인체조직유래 2차 가공뼈
ACCEL BONE COLLAGEN PUTTY(골대체제+Cage)
BC0100UH 1,350,000 0 0 21.10.20
376 치료재료 GUARDIAN-SG (비급여G)
GUARDIAN-SG
XH6372 Kyphoplasty 재료 2,200,000 0 0 21.04.01
375 치료재료 압박고정용 SPLINT
유밴드
BC1200IT XC5898 U BAND (비급여G)-OR사용 20,625 0 0 21.04.01
374 치료재료 압박고정용 SPLINT
CHEST ORTHOSIS
BC1201LG CHEST ORTHOSIS (뉴퐁-ORKRISZ KFT):Chrisofix 132,000 0 0 21.04.01
373 치료재료 압박고정용 SPLINT
케어픽스
BC1201NR 케어픽스 (와이엘) 비급여G (CS) 80,000 0 0 21.04.01
372 치료재료 압박고정용 SPLINT
VACO SPLINT
BC1201ON VACO SPLINT(패드-short) 비급여G 500,000 0 0 21.04.01
371 치료재료 압박고정용 SPLINT
VACO SPLINT
BC1201ON VACO SPLINT(패드-long) 비급여G 550,000 0 0 21.04.01
370 치료재료 압박고정용 SPLINT
VACO CAST
BC1203ON VACO CAST(mediumt) 비급여G 300,000 0 0 21.04.01
369 치료재료 압박고정용 SPLINT
VACO SPLINT
BC1202ON VACO SPLINT(HAND) 비급여G 300,000 0 0 21.04.01
368 치료재료 척추고정용
MOBI-C
BF0002GZ MOBI-C SET (에프앤비지에스) 비급여G 4,900,000 0 0 21.04.01
367 치료재료 척추고정용
BAGUERA C
BF0003GZ BAGUERA-C (환메디) 비급여G 7,000,000 0 0 21.04.01
366 치료재료 추간판내 고주파 열치료술
LDISQ
BF0201DA LDISQ (고주파재료)비급여G 1,500,000 0 0 21.04.01
365 치료재료 추간판내 고주파 열치료술
Bipolar tip(IDET재료38/지오) 비급여G
BF0201OB Bipolar tip(IDET재료34/지오) 비급여G 340,000 0 0 21.04.01
364 치료재료 추간판내 고주파 열치료술
Bipolar tip(IDET재료38/환메디) 비급여G
BF0201OB Bipolar tip(IDET재료38/환메디) 비급여G 380,000 0 0 21.04.01
363 치료재료 추간판내 고주파 열치료술
Bipolar tip(PELD재료60)) 비급여G
BF0201OB Bipolar tip(PELD재료60)) 비급여G 600,000 0 0 21.04.01
362 치료재료 추간판내 고주파 열치료술
XH6530(BF0205RA) TURTLE GUN
BF0201OB XH6530(BF0205RA) TURTLE GUN 230,000 0 0 21.04.01

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